Mieux se soigner, Est–ce leur but ?

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Plus près de nous, les Agences Régionales de Santé. Mais est ce vraiment pour mieux nous soigner, pour « améliorer l’efficience » dans l’intérêt général ?
Quand tout est en place pour favoriser la consommation médicale tout en réduisant les remboursements sécu et moduler la prise en charge en fonction des revenus, le doute est permis.
Claude Frémont, auteur du premier article animera une prochaine réunion du secteur santé.. Raymond Mari, auteur de la casuistique du jésuite, fait partie de l’équipe d’animation du secteur santé.

ARS, LA FIN DE LA SS

Ce titre serait de moi qu’il ferait ricaner. Mais il n’est pas de moi. Une telle obscénité n’est pas dans ma nature. C’est celui d’un communiqué de presse du 13 septembre 2007, à 12 heures pétantes, d’une grande Confédération syndicale de travailleurs : ‘’Agences régionales de santé (ARS) ou la fin programmée de la Sécurité sociale !’’. Et suit cette diatribe, qui vaut d’être citée : ‘’Sous couvert du chantier de réorganisation de l’offre de soins sur le territoire, le ministre de la Santé lance la création d’agences régionales de santé au prétexte de rapprocher la médecine de ville et l’hospitalisation. L’étatisation rampante de l’Assurance maladie est en marche… Avec cette nouvelle réforme, un pas de plus est franchi, avec la mainmise totale de l’Etat sur la Sécurité sociale. Si cette réforme voit le jour, il ne restera plus aux organismes locaux qu’un rôle réduit au paiement des prestations et à l’exécution des ordres de l’agence régionale…’’.
Ah oui, me direz-vous, c’est de la CGT, ou de FO peut-être, ça ne mange pas de pain, on en a l’habitude. Eh non, vous vous trompez. Voici la conclusion de ce libelle vengeur : ‘’La CFE-CGC ne saurait tolérer cette déviation du service public de la santé vers un système de type britannique par ailleurs tant décrié…’’. Ah ben çà, mon colon ! A tomber sur le cul, pour qui n’est pas assis.
Une très vieille idée…
Pourtant, admettons-le, on n’est pas pris de court. Rappelez-vous Jacques Chirac, le 14 février 2002, devant les Assises du Centre national des professions de santé : ‘’Le bon niveau de gestion pour la mise en œuvre de la politique de santé, c’est, sans aucun doute, la région. Il est temps de créer des agences régionales de santé…’’. Mais aussi Lionel Jospin, son Premier ministre et challenger pour le Poste suprême : ‘’Je souhaite une régionalisation progressive du système de santé, à travers la création d’agences régionales de santé…’’ (Le Monde, 9 mai 2002). Ni de droite, ni de gauche, enfin le consensus à propos d’un concept qui vient surtout du centre, c’est-à-dire de nulle part. La Tribune du 10 avril 2002 en faisait le constat : ‘’Que ce soit Alain Madelin, Jean-Pierre Chevènement, Noël Mamère, Jacques Chirac, François Bayrou, Lionel Jospin ou, dans une moindre mesure, Robert Hue, tous se sont déclarés favorables à une plus forte régionalisation du système de santé…’’. Impressionnant, n’est-ce pas ?
Quelque cinq ans plus tard, les nouveaux prétendants reprenaient la rengaine. Comme Ségolène, à l’unisson : ‘’La régionalisation est indispensable. Je propose d’amplifier la régionalisation actuelle en créant des agences régionales de santé…’’ (Le Généraliste, 16 février 2007). Ce qu’elle ne pourra faire, Nicolas le fera. Son conseiller social boira du petit lait. Monsieur Raymond Soubie. L’inventeur du concept, voici près de quinze ans : ‘’ Au niveau de chaque région serait créée une Agence régionale des services de santé, responsable de la tenue des objectifs définis pour sa région en matière de dépenses au niveau national…’’ (Commissariat au Plan, Santé 2010, Rapport du groupe Prospective du système de santé, juin 1993). Santé 2010… Les ARS verront le jour en 2009. Un sacré visionnaire que ce M. Soubie !…
Un nouveau dogme…
Mais en réalité, l’agence régionale de santé n’est que l’avatar ultime d’une réflexion d’experts bien plus ancienne encore, qui allait ériger en vérité première ce dogme incontestable : ’’La région est le niveau pertinent pour gérer la santé’’… Une sorte d’apophtegme qui vous sert d’argument quand vous manquez d’idées et vous aide à briller, avec l’air pénétré du mec qu’a tout pigé. Et ça remonte, au fond, à François Mitterrand et à son discours historique du 15 juillet 1981, dans la capitale des Gaules : ‘’La France a eu besoin d’un pouvoir fort et centralisé pour se faire. Ella a aujourd’hui besoin d’un pouvoir décentralisé pour ne pas se défaire’’. Avec cette phrase aussi, vous feriez un tabac, s’il n’était prohibé… Ce furent donc les grandes lois de décentralisation de Gaston Deferre en 1982-1983, jusqu’à la réforme constitutionnelle du 28 mars 2003 relative à l’organisation décentralisée de la République française. Pas étonnant, dès lors, qu’en 1982, le Commissariat général du Plan, dans le rapport de Marianne Berthod-Wurmser, envisageât déjà la régionalisation comme une voie de réforme du système de santé. Une idée reprise et renforcée par le rapport Humbert, du même Commissariat, en 1986.
Le mouvement s’enclencha, quelque peu frénétique, empilant à foison les structures régionales. On avait déjà les DRASS et les CRAM. On eut les Observatoires régionaux de la Santé (ORS) dans les années 80, les Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) en 1991, les Unions régionales des médecins libéraux (URML) en 1993, les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) en 1996, les Missions régionales de santé (MRS), les Groupements régionaux de santé publique (GRSP) et les Conférences régionales de santé publique (CRSP) en 2004. Sans doute en oublie-t-on… C’est déjà bien assez pour justifier cette condamnation de la Conférence nationale de santé, dans son avis du 29 novembre 2007 : ‘’Au final, la gouvernance régionale et territoriale de la santé est aujourd’hui d’une telle complexité que sa seule gestion absorbe une bonne partie de l’énergie des acteurs du système…’’.
Cette fois, nous y sommes…
Ne manquaient plus que les ARS pour finir le boulot. Il y fallait encore quelques coups de boutoir. Jean-Pierre Raffarin en remit une louche dans sa déclaration de politique générale devant l’Assemblée nationale, le 3 juillet 2002. Jean-Luc Préel, député de Vendée, déposa au nom du groupe UDF, le 24 juillet 2002, une proposition de loi tendant à instaurer une régionalisation de la santé. Une vraie régionalisation, autour du Conseil régional. C’était trop demander… La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003 reposa le principe, réaffirmé par Jean-François Mattéi, ministre de la Santé. Une canicule plus tard, il partit en fumée. Vint alors la loi Douste-Blazy du 13 août 2004, avec les Missions régionales de santé (MRS), addition indigeste des ARH et des URCAM, qui bien sûr demeuraient. Mais dont l’article 68 prévoyait l’expérimentation d’Agences régionales de santé (ARS) dans quelques régions désignées par le ministre sur la base du volontariat. Il n’y en eut aucune, ce qui s’appelle pas la queue d’une. Faute de volontaires et faute de volonté…
Mais enfin, nous y sommes. Il n’y fallait plus guère que deux nouveaux rapports, qui viennent de tomber. Celui de Philippe Ritter, préfet honoraire et ancien directeur de l’ARH d’Ile-de-France. Et celui d’Yves Bur, chirurgien-dentiste, député UMP du Bas-Rhin, membre de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale. En matière de constats, les deux sont accablants, qui dénoncent pêle-mêle l’incohérente multiplicité des acteurs, le cloisonnement de structures empilées sans logique, un manque préoccupant de compétences et d’efficience, une insuffisance de démocratie sanitaire, une mauvaise intégration de la gestion des politiques de santé et de maîtrise des dépenses… Une condamnation de plus, s’il en était besoin, de la réforme de 2004, cette réforme ‘’historique’’ qui devait tout changer et dont l’échec piteux est désormais scellé.
Touche pas à ma CPAM !
Quant aux réponses à apporter, les deux rapports convergent sur la nécessité d’un pilotage régional fort et unifié. Et ils divergent à peine sur la place et le rôle de l’assurance maladie dans le dispositif. Yves Bur semblerait accepter, un peu à contrecoeur et comme un pis-aller, qu’elle garde la ‘’gestion du risque’’. Mais Philippe Ritter la verrait bien se concentrer sur son ‘’cœur de métier’’ : facilitation de l’accès aux droits, liquidation et contrôle des prestations, contentieux et lutte contre les fraudes… De quoi les occuper, dans beaucoup de domaines où il reste tant à faire. Un recentrage que la saignée des effectifs imposée par la CNAMTS a très bien préparé. On dégraisse la baleine pour mieux la dépecer. A force de faire dans l’industrie, on finit comme la sidérurgie.
De quoi, quoi qu’il en soit, bien comprendre l’émoi exprimé par le sympathique Victor Pérez, directeur de la CPAM d’Evreux et président de l’Association des directeurs des caisses d’assurance maladie (ADCAM) : ‘’Le rapport Ritter suscite émotions et déceptions chez les directeurs…’’ (Protection Sociales Informations (PSI), N° 627, 6 février 2008. Ben oui, évidemment… Et je compatis avec mes ex-collègues, surtout les plus anciens et les moins innocents, qui n’allaient pas ânonnant ou bêlant : ‘’Le niveau régional est le niveau pertinent’’. Il faut savoir ce que l’on veut. Oui aux ARS, mais touche pas à ma CPAM, touche pas à ma CRAM, touche pas à mon URCAM !… Avec l’accent guerrier du slogan bien connu : ‘’Touche pas à ma Sécu ! On s’est battus pour la gagner, on se battra pour la garder !…’’.
Des larmes de crocodile…
Ceux qui seraient tentés de verser, aujourd’hui, des larmes de crocodile, n’auront sans doute pas lu Didier Tabuteau, en juillet 2002 : ‘’Si la région s’est imposée comme le principal champ d’application des politiques de santé, elle ne peut devenir son cadre politique sans une réforme drastique de l’assurance maladie…’’ (Droit Social, N° 7/8, Juillet-Août 2002).
Mais ils peuvent encore lire cette déclaration du Collectif interassociatif sur la santé (CISS), par la voix de son président, Christian Saout, le 11 octobre 2007 : ‘’Le périmètre des ARS doit être le plus large possible au nom de la santé publique, en faisant fi des intérêts des corporations de tout poil, qui ne manqueront pas de craindre pour le pré carré qui leur sert de terrain d’exercice favori pour un lobby ignorant des besoins des personnes et plutôt attaché à défendre l’exercice de leurs prérogatives…’’. M. Saout est un tueur, le tacle est assassin et la gifle mortelle.
Va pour les ARS, au point où nous en sommes !
S’il fallait accuser la CFE-CGC, pour reprendre au début, d’être visée ici, il faudrait alors en accuser bien d’autres et peut-être tout le monde, chacun à sa manière. Disons plutôt qu’elle a raison : les ARS, c’est la fin de la SS. La Sécu a vécu. Celle de Papy Sécu. Quels que soient les regrets, qui qu’en soient les fautifs, la question n’est plus là. Tous un peu responsables, nous en sommes tous victimes. Il nous en faut une autre. Pour nos petits-enfants, si ce n’est pas pour nous. Au point où nous en sommes, va pour les ARS !
Mais en gardant à l’esprit cette mise en garde du ‘’Rapport des quatre Sages’’ du 5 juillet 2001 : ‘’Au cours des auditions auxquelles a procédé la mission, la question de la régionalisation a été évoquée à plusieurs reprises, le plus souvent en conclusion de constats pessimistes sur la possibilité de réformer le dispositif actuel. On voit ainsi émerger d’emblée le risque d’une régionalisation conçue comme une fuite en avant, permettant de s’abstraire d’aborder de front les questions les plus épineuses. Il est donc important de poser le postulat que la régionalisation échouera, quelles qu’en soient les modalités, si ses partisans n’ont en commun que le projet de repousser vers le niveau régional les questions majeures que pose l’avenir du système de santé’’. C’était il y a sept ans. Autant dire aujourd’hui…

Claude Frémont
Texte publié dans le bulletin n°15 du blog de Claude Frémont

LA CASUISTIQUE DU JÉSUITE

Si la collectivité ne se substituait pas aux personnes en assumant la charge des dépenses, ce coût rendrait la santé inaccessible à une grande majorité d’individus, surtout ceux qui cumulent les handicaps financiers et les carences sanitaires. C’est sur ce mécanisme de solidarité que notre dispositif de sécurité sociale a été érigé. Chacun participe selon ses moyens et consomme selon ses besoins.
La politique actuelle conduit à retourner la proposition : en réduisant le collectif aux individus, ils ne pourront plus consommer que selon leurs moyens. C’est l’avènement de la santé dans le magnifique concert du marché. Avec quelques superbes lapsus de nos responsables politiques : « Existe-t-il des assurances (automobiles et autres) sans franchise… » proférait récemment le futur Président de la République pour justifier les dernières réductions infligées aux prestations des assurés sociaux.
Une politique inspirée par quelques principes fondateurs dont le cynisme est éclairant. Mais ne soyons pas naïfs, r les stratégies de ce libéralisme là sont beaucoup plus « réalistes » qu’idéologiques. Elles reposent sur l’évidence qu’en « libérant » l’individu de sa protection collective, on l’abandonne à sa capacité personnelle dans un univers régi par le pouvoir de chacun. Quelle démonstration peut on faire de cette analyse dans le domaine de la protection sanitaire et sociale ?

L’humanisme comme religion

Que Dieu me pardonne (les dieux devrais-je dire), mais je préfère accorder ma confiance aux ministres de la République, plutôt qu’aux ministres des cultes. Au moins, les premiers sont soumis aux sanctions du peuple. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’il faut mesurer le crédit qu’on leur accorde, surtout lorsqu’ils veulent nous faire prendre les messies pour des lanternes.
A cet égard, je choisirai toujours l’enseignement de l’Instituteur plutôt que le magistère du curé, de l’imam, du rabbin ou autres…L’enseignement s’oppose au culte. Le premier consiste à transmettre des connaissances, ce qui suppose rationnel et objectivité. Le second est mu par une forme d’adoration, de vénération à quelque divinité. La finalité de l’enseignement est l’Homme. Le culte, la religion se prosternent devant une entité supérieure à l’Homme. Au point que celui-ci peut servir de moyen, de « matériau » au service des dieux.
L’histoire de notre civilisation, dans son actualité en particulier, n’est-elle pas la démonstration d’une succession ininterrompue de crimes contre l’humanité, au nom des religions ?
Pour revenir à la comparaison des ministères, dès qu’un « ministre » de notre démocratie, s’engage avec ambiguïté dans l’ecclésiastique, les alarmes de l’humaniste doivent se déclencher.
Inutile de rappeler à nos lecteurs que c’est pourtant ce qui se produit aujourd’hui si l’on se réfère aux positions on ne peut plus officielles de notre Président de la République, en tout cas, de la république telle qu’il la conçoit.
Plus on invoque le spirituel, plus on risque de s’éloigner du rationnel. Cela peut devenir une stratégie. Quels stratagèmes utiliser en effet pour dissimuler de lourdes réalités ou cacher les sombres desseins d’une politique cynique ? User des mensonges, c’est un peu gros, mais ça marche ; utiliser des concepts séduisants mais ambigus comme la « liberté » ou la « responsabilité » ; désigner des boucs émissaires pour masquer les vrais coupables et lancer la meute à la chasse aux « zabus », des autres bien entendu ; utiliser, attiser le réflexe sécuritaire en gesticulant avec des simulacres policiers, abuser le badaud en le focalisant sur l’étalage de l’intime des vedettes de la politique…Indécent !
Devant les dégradations économiques et sociales, le « je crois, donc j’espère » de N. Sarkozy est destiné à les diluer. C’est le contraire de « je pense, donc je suis ».
Nous assistons actuellement à cette mauvaise comédie. Et derrière le décor, les « termites » s’attaquent aux structures que notre société a secrétées par un lent processus de maturation en transformant des rapports sociaux fondés sur la force individuelle en mécanismes de solidarité capables de réparer, imparfaitement sans doute, les handicaps originels.
La santé, condition prioritaire d’une vie normale, est un révélateur de ce que nous venons d’exprimer. C’est pourtant l’un des exemples les plus frappants d’une dégradation programmée.
On doit tout d’abord observer que cette santé a un coût considérable (près de 200 milliards d’Euros en 2006). Sous l’effet de multiples facteurs cette dépense est en expansion continue.

Comment rendre la santé malade

Certains de ces facteurs sont légitimes : sophistication et renchérissement des techniques, vieillissement de la population, élévation des besoins, etc. D’autres sont contestables : production sanitaire anarchique, absence de régulation entre financement public et production largement privée, laxisme, pour ne pas dire lâcheté politique, organisation de l’appareil sanitaire déficiente, système de financement complexe, opaque, etc. En tout état de cause, sans une protection sociale efficace, l’accès aux soins est plus que problématique.
Si la collectivité ne se substituait pas aux personnes en assumant la charge des dépenses, ce coût rendrait la santé inaccessible à une grande majorité d’individus, surtout ceux qui cumulent les handicaps financiers et les carences sanitaires. C’est sur ce mécanisme de solidarité que notre dispositif de sécurité sociale a été érigé. Chacun participe selon ses moyens et consomme selon ses besoins.
La politique actuelle conduit à retourner la proposition : en réduisant le collectif aux individus, ils ne pourront plus consommer que selon leurs moyens. C’est l’avènement de la santé dans le magnifique concert du marché. Avec quelques superbes lapsus de nos responsables politiques : « Existe-t-il des assurances (automobiles et autres) sans franchise… » proférait récemment le futur Président de la République pour justifier les dernières réductions infligées aux prestations des assurés sociaux.
Une politique inspirée par quelques principes fondateurs dont le cynisme est éclairant. Toutefois, n’omettons pas de citer l’idéologie loin d’être absente de ce concert dissonant. La mode « intellectuelle » en quelque sorte qui constitue pour ses laudateurs, une confortable appartenance à la catégorie des modernes, des réalistes progressistes. Cette modernité qui rejette les contestataires dans « les poubelles de l’histoire » : archaïques, ringards… : le marché tout puissant, la liberté d’entreprendre, moins d’Etat, etc. tous ces slogans qui s’installent progressivement dans les normes sociales.
Mais ne soyons pas naïfs, derrière cette idéologie, se profilent des intérêts très concrets.
Car les stratégies de ce libéralisme là sont beaucoup plus « réalistes » qu’idéologiques. Elles reposent sur l’évidence, maintes fois démontrée, qu’en « libérant » l’individu de sa protection collective, on l’abandonne à sa capacité personnelle dans un univers régi par le pouvoir de chacun. Dans ce combat inégal, le pouvoir se concentre sur une « élite » restreinte au détriment de la grande majorité des autres.
Quelle démonstration peut on faire de cette analyse dans le domaine de la protection sanitaire et sociale ?

Prémices et perspectives d’une dégradation de la protection sanitaire et sociale

Au regard des tendances qui se sont affirmées depuis 2002, il est possible de formuler quelques paris sur les mesures qui risquent d’être prises dans un avenir plus ou moins proche.
Elles s’inscrivent dans trois objectifs étroitement imbriqués qui sous-tendent ce que certains appellent la réforme : Réduire l’intervention du collectif dans la prise en charge du coût de la santé et, en conséquence, limiter, voire diminuer, une masse financière qui se comptabilise dans les dépenses publiques.

  • Mais il ne s’agit pas de réduire la dépense des malades qui alimente les acteurs de la production sanitaire. Au contraire, tout sera fait pour favoriser la consommation médicale.
  • On veut réduire le budget de la Sécurité Sociale, pas les dépenses de santé des citoyens.
  • Une couverture sociale qui rétrécit entraîne mécaniquement un transfert vers des solutions assurantielles privées. On sait à quel point les assurances complémentaires lorgnent sur la gestion du pactole que nous évoquions ci-dessus.

Les résultats de cette stratégie sont évidents. Un tel système existe. Les Etats Unis offrent à cet égard un champ d’analyse édifiant. Les dettes contractées pour se soigner y sont le premier motif de faillite personnelle. Dans les populations défavorisées, les indicateurs sanitaires (mortalité, espérance de vie, etc.) approchent celles du tiers monde. Et c’est au moment où émerge dans ce pays une revendication à la protection sociale collective que notre président américanophile manœuvre pour détruire la nôtre !

La réduction continue des remboursements de la Sécu

Depuis quelques années, on assiste à une lente érosion de la couverture des dépenses de santé. Progressivement, la part qui reste à la charge des ménages augmente. On réduit le taux de remboursement, des médicaments notamment. On instaure des « franchises » qui s’ajoutent au ticket modérateur (qui n’a jamais modéré que l’accès aux soins). A l’instar du forfait hospitalier, on peut prévoir que ces franchises s’alourdiront. C’est pour « responsabiliser » le malade dit le gouvernement. Ces pénalités seraient alors une sorte de thérapeutique ! Comme cela ne convainc guère de monde, on entonne le couplet compassionnel : « C’est pour financer la lutte contre la maladie d’alzheimer » (1)En fait, d’après les déclarations du Président de la République, seul 1/3 des 850 Millions de «recette» des nouvelles franchises sera consacré à quelques nouvelles dispositions sur le sujetCe qui revient à réduire la prise en charge des soins consacrés aux autres maladies.
A propos de ticket modérateur, les affections de longues durées (ALD) sont la cible des projets gouvernementaux. Ces maladies graves entraînent une exonération du fameux ticket (remboursement à 100% des tarifs). Avec l’augmentation des personnes atteintes d’ALD (8,2 millions en 2004, presque 9 millions en 2006), les dépenses engagées en remboursement de leur traitement progressent vivement (5,2% par an entre 2003 et 2006). Jusqu’à présent, compte tenu des déficiences de l’état général que provoquent un cancer ou un sida par exemple, le cadre de l’exonération tenait compte de ce phénomène. Demain, il est vraisemblable que l’on ne prendra plus en charge à 100% que le produit ou la prestation uniquement destinés au traitement de la pathologie. Les cancéreux ou les sidéens devront assumer un ticket « modérateur » ( !) pour les frais de santé occasionnés par les maladies opportunistes…D’autres projets visent les affections de longues durées. On veut en réduire la liste (une trentaine actuellement). Certains souhaiteraient limiter l’exonération à un stade de gravité avéré de la maladie. Une prime de fin de vie… ?
Bien entendu, augmenter le « reste à charge » pour le malade (le « RAC », contraction évocatrice utilisée dans les rapports officiels) entraîne mécaniquement un transfert vers les assurances complémentaires… lorsqu’on a les moyens d’y souscrire (2)Les complémentaires ne couvrent pas la totalité du RAC. 8% de la population n’a pas d’assurance complémentaire. Les cotisations complémentaires ont augmenté de 25 à 60% en quatre ans. .

Limiter la prise en charge collective (la Sécu) aux soins considérés « efficients »

Pour faire court, c’est le « panier de soins » dont l’intitulé connaît quelques évolutions et qui s’introduit maintenant sous le vocable de « panier de biens et services médicaux ». Au nom d’une logique purement comptable, après s’être appesanti sur l’irrépressible augmentation des dépenses de santé jugée insupportable pour les finances publiques, en ayant lourdement suggéré les abus perpétrés par les assurés sociaux, on se propose de limiter le périmètre des soins remboursables dans le cadre de la solidarité nationale à ceux qui seraient jugés indispensables.
Indispensables non pas sur des critères d’utilité et d’efficacité scientifiquement démontrés, mais sur des choix concernant « l’efficience » de la thérapeutique. Ce qui veut dire que l’on introduit un paramètre d’appréciation totalement subjectif de ce qu’une collectivité accepte d’assumer. Imaginons en les conséquences selon le type de pouvoir aux commandes ! Toutes les déviances sont alors possibles. Celle qui vient en premier est rapidement identifiée : la Sécu ne rembourse plus que les soins dispensés pour quelques maladies graves (le gros risque). Pour le reste, voyez avec votre régime complémentaire, si vous en avez un, si vous pouvez encore le payer, et si votre police d’assurance prévoit la couverture de cette maladie. Mais ça pourrait être encore plus féroce : pourquoi dialyser les personnes de plus de 70 ans ? Pourquoi rembourser les soins consécutifs au cancer du fumeur ? A qui la charge des accidents sportifs ou de loisirs ? Et ainsi de suite… !
Qu’on ne s’imagine pas que cette vision relève du catastrophisme ou de la paranoïa. Ces conceptions ressortent des suggestions d’organes aussi officiels que le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, la notion d’efficience y est développée en toutes lettres dans le rapport de 2004. Compte tenu de quelques réactions défavorables, elle est reprise, mais de façon beaucoup plus discrète dans le rapport de juillet 2007 (P. 17). Elle ressort dès la page 18 à propos des médicaments à vignettes bleues  » …dont l’utilité est faible (?)… pour qu’on puisse en laisser la charge aux ménages. » (3)On appréciera les précautions sémantiques du Haut Conseil : « Pour améliorer la prise en compte du critère d’efficience, le haut Conseil estime que la réflexion pourrait utilement être menée pour envisager le panier de biens remboursables de manière moins cloisonnée afin de mieux prendre en compte les stratégies de soins définies pour les pathologies » ?

En fait, le panier de soins existe déjà : dans les soins indispensables, scandaleusement abandonnés par la sécu, les plus connus et les plus criards concernent l’optique, les prothèses dentaires et auditives. Mais il y en a bien d’autres, dont la liste s’allonge en permanence (4)C’est le cas pour les médicaments jugés comme ayant un Service Médical Rendu (SMR) insuffisant. La Haute Autorité de Santé qui prononce ces jugements définit le SMR insuffisant comme suit : « insuffisant pour justifier une prise en charge financière par la solidarité nationale. C’est parfois compris à tort comme synonyme d’inefficace.». En attendant le grand soir… ?
Pendant ce temps, en l’absence d’une politique authentique de contrôle, la production sanitaire génère des soins inutiles, voire dangereux (que le rapport Beraud estimait à 1/5 des dépenses il y a quelques années) et les professions de santé libérales bénéficient de générosités sans précédent. (+ 31,2% pour la consultation des généralistes entre 2002 et 2008, + 25,2% en secteur 1 et + 13,7% en secteur 2 pour la chirurgie).
Les maladies graves pour la sécu, les autres pour les régimes complémentaires
Arrêtons nous un instant sur cette logique. En la poussant à son extrême, cela entraîne un profond changement auquel rêvent depuis longtemps les ultra libéraux. Comme nous l’évoquions précédemment, il s’agit de consacrer la prise en charge collective (la Sécu) à ce qu’on appelle « le gros risque » (les maladies graves). En abandonnant la couverture du « petit risque » à la prévoyance individuelle privée. Petit risque, soit dit en passant, qui constitue aujourd’hui un moyen de prévention essentiel, dans la mesure où le recours rapide au médecin sur des symptômes apparemment bénins, révèle parfois une pathologie grave qu’il convient de traiter avec célérité.

Moduler la prise en charge des soins en fonction des revenus

A propos de franchise (quel drôle de nom pour une pénalité !), Monsieur Attali rejoint un autre transfuge du parti socialiste, M. Hirsch, sous ministre des solidarités, ou le rapport Briet/Fragonard sur le « bouclier sanitaire », pour proposer une réforme qui, en résumé, l’un avec des franchises proportionnelles aux revenus, les autres avec une prise en charge des frais médicaux elle aussi modulée selon les revenus, proposent une couverture différentiée. Cette forme de sélection des malades rompt évidemment avec le principe d’égalité devant la santé édicté en 1946.
Or, s’il est normal que la contribution financière soit adaptée aux revenus des assurés, est-il acceptable qu’en cotisant davantage on perçoive des prestations inférieures ? Bien entendu, une couverture sociale réduite en fonction des ressources entraînerait rapidement des obstacles financiers majeurs pour ceux qui devraient affronter des frais considérables au moment où la maladie frappe et réduit les moyens de ceux qui en sont victimes, et ce, quels que soient leurs disponibilités antérieures.
En outre, on peut imaginer que les populations affectées par la réduction des prestations collectives et obligées de recourir davantage aux couvertures assurantielles, n’accepteraient plus de cotiser dans les mêmes proportions au régime collectif. Le rêve ! Enfin, la fin de la solidarité… !

La désagrégation de l’encadrement du prix des prestations sanitaires

Compte tenu du coût des soins, sans une protection sociale collective couvrant la dépense des malades, l’accès aux traitements serait très problématique pour la majorité d’entre nous. Afin que la collectivité maîtrise (relativement) le budget qu’elle y consacre, dans la mesure où le système sanitaire marchand fonctionne sans les régulations nécessaires d’un marché sain : consommateurs compétents et libres de leurs choix (peut-on renoncer à la santé ? Est-on en mesure de sanctionner le médecin dans ses diagnostics et ses pratiques ?) et producteurs subissant une réelle concurrence (le magnétiseur ne présente pas vraiment une alternative), la puissance publique à, sous des formes diverses, fixé un prix pour les prestations sanitaires et mis en place un certain nombre de règles pour protéger les consommateurs.
C’est ce qui insupporte les ultra-libéraux, gêne les stratégies commerciales auxquelles ils aspirent et confère à la collectivité une charge dont ils voudraient la débarrasser.
LA LIBERALISATION DES HONORAIRES MEDICAUX
Le prix des soins de ville est à cet égard significatif : Dès la réforme (1946) de l’assurance maladie, les pouvoirs publics ont instauré le principe de contrats (les conventions) entre les professions de santé libérales et la Sécu, pour définir les rapports entre l’ordonnateur des dépenses (médecins) et le payeur (la Sécu), notamment, pour fixer des tarifs opposables qui constitueraient la base de remboursement de l’assurance maladie.
En échange, on accordait aux professionnels conventionnés de multiples avantages (la prise en charge au 2/3 des cotisations sociales par la collectivité par exemple) qui s’amplifièrent au cours des décennies suivantes. Jusqu’en 1960, ces conventions non respectées par le corps médical (déjà !) n’eurent guère d’application. De nouvelles dispositions (les décrets de 1960) édictées à cette époque firent entrer dans les faits le respect des tarifs fixés par la convention. En conséquence, la couverture des dépenses de santé devint substantielle et l’on peut dire qu’elle est l’un des facteurs essentiels d’un progrès sanitaire et social important. En 1980 (gouvernement Giscard/Barre), intervient une réforme qui va dégrader la couverture des dépenses de santé. Au sein de la convention, on met en place une option (le secteur 2) qui permet aux médecins de s’affranchir des tarifs opposables, à condition de fixer leurs honoraires « avec tact et mesure ». Ultérieurement, la loi « Douste Blazy » (2004) autorisera les spécialistes du secteur 1, consultés directement sans l’avis du médecin traitant, à dépasser les tarifs… !
En dix années, l’offre de soins pratiquant les tarifs opposables (secteur 1) se réduit dans de telles proportions qu’au début de la décennie 1990 on ne permet plus aux praticiens, à l’exception des spécialistes possédant des titres universitaires, d’opter pour le secteur 2, tout en laissant ceux qui y avaient adhéré précédemment pratiquer les honoraires libres.
Bien que la convention prévoit les procédures et les sanctions en cas de non respect du « contrat », l’assurance maladie dont c’est pourtant la mission reste totalement impassible devant la montée progressive d’une inflation des honoraires incompatible avec l’obligation de respecter scrupuleusement les tarifs en secteur 1 et le respect du « tact et de la mesure » en secteur 2.
L’Inspection Générale des Affaires Sociales à publié en avril 2007 un rapport alarmant sur ce quelle considère comme un obstacle à l’accès aux soins et un recul de la solidarité. Les dépassements augmentent de 10% par an depuis 25 ans et, dans certaines régions (Ile de France, PACA, …) et certaines spécialités (la chirurgie notamment), ces dépassements, non pris en charge par le régime général et peu couverts par les régimes complémentaires, deviennent insupportables pour la plupart des malades. En 2005, ce sont 6 milliards d’euros de dépassements (médecins + dentistes) qui pèsent en grande partie sur le budget des ménages.
Or, cette situation qui entraîne un recul considérable de la protection sociale résulte d’une véritable stratégie. Stratégie d’un cynisme effarant de la part d’un gouvernement qui ne cache pas son intérêt pour ce genre de solution (Cf. les déclarations du candidat Sarkozy). De plus, ces manœuvres rencontrent peu d’obstacles. A l’exception de quelques pétitions de principe des partis « de gauche » et des syndicats (qui participent pourtant à la gestion de l’assurance maladie), une étrange inertie affecte ceux qui devraient défendre l’intérêt collectif. Cette stratégie est absolument conforme au triptyque que nous énoncions précédemment : 1) favoriser les dépenses de santé des malades obligés de subir des honoraires en constante augmentation ; 2) ne pas alourdir les dépenses de la Sécu puisqu’elle ne rembourse pas les dépassements ; 3) pousser les assurés vers les régimes complémentaires de plus en plus onéreux et de moins en moins généreux, et, enfin, cerise sur le gâteau, satisfaire les corporations médicales libérales très proches du pouvoir en place.
Malgré tout, la succession de rapports alarmants (IGAS, Cours des Comptes, Haut Conseil) et quelques campagnes de presse (notamment une série d’articles du « Parisien » en 2007) ne peuvent qu’entraîner quelques aménagements dans cette situation anarchique. Les projets du gouvernement sont assez clairs : Sous prétexte de réguler les dépassements en les limitant en nombre et en pourcentage, on va les pérenniser, peut-être même les généraliser (5)Au cours de l’année 2007, le gouvernement s’est acharné à instaurer une nouvelle possibilité de dépassements tarifaires, « le secteur optionnel ». Pour le moment, ce secteur n’est pas mis en place, mais…. A titre d’exemple, si les médecins sont autorisés à fixer des dépassements jusqu’à concurrence de 100% des tarifs de remboursement, alors qu’aujourd’hui pour une consultation de généraliste, le remboursement s’effectue sur la base de 23€, soit 16,10€, demain, pour une dépense de 46 €, avec une base de remboursement qui n’aurait pas progressée, le reste à charge serait de 29,90€ au lieu de 6,90€ actuellement.
Si on en arrive à ce résultat, on aura dissout la notion de tarifs opposables pour les actes médicaux et on aura quadruplé le reste à charge des ménages !
Quant aux limites que les textes pourraient définir, les médecins savent par expérience (Cf. rapport de la Cour des Comptes 2005), qu’elles n’engagent que ceux qui ont la naïveté de les respecter.

LES GRANDES MANŒUVRES PHARMACEUTIQUES
Près de 32 milliards d’euros, c’est ce que nous dépensons au cours d’une année pour acheter les médicaments qui doivent être prescrits par un médecin et délivrés par un pharmacien, gage d’une relative sécurité puisque, malgré ces précautions, les effets indésirables de ces produits provoquent plus de morts que les accidents de la route.
En France, la pharmacie est l’exemple d’une hallucinante gabegie, largement organisée par une industrie qui a su s’infiltrer dans la plupart des organes de décisions : les structures publiques qui autorisent les médicaments au remboursement et qui en fixent les prix, les prescripteurs (les médecins), pour lesquels elles investissent des moyens marketing considérables.
Résultat, des prescriptions foisonnantes et inappropriées, une pharmacopée considérable composées de multiples copies d’une même molécule et la plus grosse consommation mondiale.
Confrontés à une inflation financière considérable, les pouvoirs publics ont pris un certain nombre de décisions dont quelques unes sont justifiées. A cet égard, on comptera la volonté d’exclure du remboursement des produits totalement inutiles, voire, dangereux. Mais, première interrogation, pourquoi ne pas en avoir interdit la commercialisation ? Seconde préoccupation, sous couvert de cette légitime intention, on en profite actuellement pour éliminer des médicaments à « SMR insuffisant » (Cf. chapitre sur le panier de soins), c’est-à-dire des médicaments dont on ne conteste pas l’efficacité, mais que l’on considère insuffisamment importants ( ?) pour être pris en charge par la solidarité. Certaines décisions sont d’ailleurs totalement scandaleuses. Ainsi, la réduction (à 35%) du remboursement des antihistaminiques indispensables pour soulager les troubles consécutifs aux maladies allergiques qui se développent, n’est motivée que par de bas calculs économiques.
Autre mesure destinée à réduire les dépenses de l’assurance maladie pour les produits pharmaceutiques, depuis plusieurs années, les pouvoirs publics ont engagés de considérables efforts pour développer l’utilisation de génériques tombés dans le domaine public et donc moins chers que les multiples copies que l’on continue à produire. Pour y parvenir, compte tenu de la faible contribution des médecins, on a autorisé la substitution par les pharmaciens que l’on a intéressés à l’affaire en revalorisant le remise légale qu’ils perçoivent et en laissant augmenter les marges supplémentaires que leurs accordent les fabricants. Ces ristournes perçues par les officines auraient dû être répercutées sur le prix de vente et, en conséquence, elles auraient diminué les dépenses de l’assurance maladie. En fait, ces réductions n’ont pas eu lieu et les pharmaciens ont conservés le pactole. La Direction de la concurrence était en train d’instruire une action contentieuse, lorsque le gouvernement est intervenu pour faire cesser toute velléité à l’encontre de cette corporation très protégée. Qu’en pensent les malades soumis à une rigueur opiniâtre ?
Ces patients qui deviendront peut-être malades, lorsqu’ils auront accès à des produits mis en vente libre et distribués sans prescription médicale. Car c’est l’une des stratégies d’un couple gouvernement/industrie pharmaceutique qui voit dans « l’automédication », non remboursée bien entendu, le moyen particulièrement pervers de diriger des patients forcément incompétents, livrés aux tentations de la publicité, vers un marché libre où les prix flambent. (6)le prix des médicaments déremboursés flambe. On observe des augmentations jusqu’à 5 fois le prix initial
Nous pourrions développer bien d’autres exemples d’une remise en cause globale des mécanismes de solidarité de notre système de protection sanitaire et sociale. La dégradation de nos hôpitaux publics au bénéfice des cliniques privées étant l’un des exemples les plus inquiétants. Devant ces tristes réalités, on comprend la volonté des promoteurs du dieu « marché » de nous conduire vers un « ailleurs » que nous aurions gagné à force de pénitences.

Raymond Mari

Note(s)   [ + ]

1. En fait, d’après les déclarations du Président de la République, seul 1/3 des 850 Millions de «recette» des nouvelles franchises sera consacré à quelques nouvelles dispositions sur le sujet
2. Les complémentaires ne couvrent pas la totalité du RAC. 8% de la population n’a pas d’assurance complémentaire. Les cotisations complémentaires ont augmenté de 25 à 60% en quatre ans.
3. On appréciera les précautions sémantiques du Haut Conseil : « Pour améliorer la prise en compte du critère d’efficience, le haut Conseil estime que la réflexion pourrait utilement être menée pour envisager le panier de biens remboursables de manière moins cloisonnée afin de mieux prendre en compte les stratégies de soins définies pour les pathologies » ?
4. C’est le cas pour les médicaments jugés comme ayant un Service Médical Rendu (SMR) insuffisant. La Haute Autorité de Santé qui prononce ces jugements définit le SMR insuffisant comme suit : « insuffisant pour justifier une prise en charge financière par la solidarité nationale. C’est parfois compris à tort comme synonyme d’inefficace.»
5. Au cours de l’année 2007, le gouvernement s’est acharné à instaurer une nouvelle possibilité de dépassements tarifaires, « le secteur optionnel ». Pour le moment, ce secteur n’est pas mis en place, mais…
6. le prix des médicaments déremboursés flambe. On observe des augmentations jusqu’à 5 fois le prix initial
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