Le maquis des honoraires médicaux. L’omerta administrative

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L’INEGALITE DEVANT LE SERVICE PUBLIC DE LA SANTE

A quoi sommes nous confrontés lorsque nous sommes malades ? En tant que consommateurs, hormis notre faible visibilité sur les compétences des professionnels de santé et celles des structures de soins, selon notre implantation sur le territoire, nous connaissons des situations très différentes pour consulter le médecin. L’offre est pléthorique à Paris, importante dans les départements du sud, faible en revanche dans les régions du centre ou du nord, ou, par exemple, en Seine Saint Denis.

Un autre handicap, et pas des moindres, concerne la charge financière des soins. Si le recours à l’hôpital public n’implique qu’une participation modérée (à condition de ne pas choisir l’activité privée d’un praticien hospitalier), les cabinets médicaux ou les structures de soins libéraux peuvent entraîner des dépenses considérables non prise en charge par la Sécurité sociale ou les assurances complémentaires pour ceux qui en disposent.

En ce qui concerne les médecins qui exercent une activité privée, qu’elle soit dans une structure ou en cabinet, les pratiques financières sont différentes selon le statut pour lequel les praticiens ont opté au sein d’une convention à laquelle la sécurité sociale les invite à adhérer. Très peu exercent en dehors du cadre conventionnel (moins de 0,5% pour les spécialistes, moins de 1,5% pour les généralistes).

Les médecins conventionnés se répartissent en deux principales catégories : Ceux qui facturent des honoraires conventionnels (base du remboursement par la Sécu) et les autres qui disposent du droit à pratiquer des honoraires différents (et non « libres » comme on a coutume de le dire).

LES PRIX FLAMBENT POUR LES ACTES MEDICAUX

Les premiers ne peuvent dépasser les tarifs qu’exceptionnellement lorsqu’un malade démontre une exigence particulière et, pour tout dire, exorbitante. Pour déterminer leurs honoraires, les seconds doivent respecter une règle qu’énonce le code de Sécurité Sociale et que reprennent le code de déontologie médicale et la convention médicale : ils sont tenus de respecter « le tact et la mesure », c’est-à-dire, d’adapter leurs exigences aux moyens financiers de leurs patients, ce qui exclut le systématisme et l’excès.

Les disparités que nous signalions dans la répartition des médecins sur le territoire se constatent également dans la distribution des praticiens respectant ou non les tarifs de remboursement. A titre d’exemple on comparera ci-dessous la répartition nationale avec celle de Paris, record de France en matière d’honoraires « libres ».

Année 2007 % Non convent % Application tarifs Sécu % Honoraires « libres » Effectif Total
Omnipraticiens France Métro 1,2 86,93 11,77 61294
Omnipraticiens Paris 6,12 54,67 39,20 2630
Spécialistes France Métro 0,2 59,8 39,9 54315
Spécialistes Paris 1,04 27,4 71,5 5461

Les moyennes présentées ci-dessus dissimulent des différences entre les spécialités : par exemple 82% des urologues disposent du droit à dépassement pour seulement 4% des néphrologues.

Au sein de chaque spécialité, l’éventail des dépassements est considérable avec, à l’extrême, des exigences financières qui font frémir : 630% à la « pointe » de la chirurgie, 515% chez les urologues, ou 476% chez les pneumologues pour ne citer que quelques chiffres.

Il faut souligner que la densité des spécialistes dans une région entraîne une élévation des pratiques tarifaires. Ainsi, à Paris, pour les gynécologues, les chirurgiens et les ophtalmologues, les taux moyens de dépassements atteignent respectivement 121%, 120% et 99%, ce qui est très supérieur à la moyenne métropolitaine.

Pour en terminer sur ces constats qui donnent le vertige, citons quelques chiffres relevés dans la catégorie des praticiens hospitaliers temps plein disposant d’une consultation privée et exerçant en secteur 2 à Paris : La fréquence des dépassements est de 99,4% et le taux moyen est de 366,5%… !

POURTANT, DES REGLES EXISTENT POUR MAITRISER LES PRIX

Comme nous l’évoquions ci-dessus, la quasi-totalité des médecins ont volontairement adhérés à une convention qui sur le plan des honoraires fixe la règle (application stricte des tarifs conventionnels en secteur 1) ou rappelle des dispositions législatives (observance du tact et de la mesure). Le contrat souscrit par les professionnels prévoit bien entendu des sanctions lorsque l’accord n’est pas respecté.

Ce sont les organismes de sécurité sociale qui ont la mission d’intervenir en la matière. A cet effet, ils disposent d’une information exhaustive sur les pratiques financières des praticiens. L’exploitation informatique de la saisie des prestations fait un bilan extrêmement précis des situations individuelles comparées aux moyennes du groupe ou de la spécialité.

Lorsque les caisses constatent des anomalies, elles doivent en aviser le médecin. Si celui-ci ne modifie pas ses comportements, le dossier est communiqué à une commission paritaire (composée de représentants des syndicats professionnels et de conseillers représentants les assurés de la caisse) qui, après les étapes d’une procédures, émet un avis à l’attention des autorités administratives qui décident d’éventuelles sanctions.

Ces sanctions pourraient être dissuasives : Elles vont de la suspension du droit à dépassements à la mise hors convention pendant une période variable en passant par la suspension de la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales.

Mais, constate le citoyen ébahi, dans ces conditions, comment expliquer les invraisemblables excès relevés précédemment… !?

L’ETRANGE INERTIE DES STRUCTURES CHARGEES DU CONTROLE DES PRIX

Et bien, il est clair que l’action des caisses dans le domaine essentiel des prix des prestations sanitaires est quasiment nulle. Que dit l’Inspection Générale des Affaires Sociales avec des euphémismes « convenables » dans son rapport d’avril 2007 : La CNAMTS devrait assurer le suivi des dépassements : « ce travail n’a semble-t-il pas été mené ou rendu public à ce jour ». « Les contrôles de la CNAMTS restent pour l’instant très limités » « Les actions des caisses sont très hétérogènes ». On pourrait également citer la Cour des Comptes dans un constat féroce précédent sur la gestion du risque des caisses. Elle dénonçait les « abus et mésusages » des professionnels pour souligner que « contrairement à une idée reçue, les fraudes des assurés à l’assurance maladie sont limitées », alors que les abus des premiers sont « insuffisamment sanctionnés ». La Cour précisait que « …les sanctions constituent l’un des éléments nécessaires dans l’ensemble d’actions qui seul peut permettre d’infléchir de manière significative les comportements abusifs et les mésusages. Cet élément à jusqu’ici largement fait défaut ».

On voit que la justice est sélective, En effet, à l’heure de la tolérance zéro concernant les infractions même limitées aux limitations de vitesse pour le commun des mortels, le système de production des soins ambulatoires est étonnant : les producteurs (médecins) sont face à une collectivité qui finance une grande part des puissants véhicules qu’ils pilotent (ce sont eux qui ordonnancent les dépenses de la collectivité). Cette collectivité a fixé des limites (l’application stricte des tarifs en secteur 1 ou le tact et la mesure dans les secteurs de liberté tarifaire). La connaissance de la vitesse est exhaustive (l’exploitation informatique du remboursement des actes citée plus haut). Mais la police regarde ailleurs… ! Qui résisterait dans ces conditions au plaisir de la vitesse (le revenu du pilote). Tant pis pour les morts !

Devant cette situation, les arguments que l’on oppose sont assez ahurissants : La thèse du Conseil de l’Ordre des médecins agrémente la notion de tact et de mesure de toute une série de circonstances (les conditions de l’acte, etc…) qui rendent ce concept encore plus abstrait, alors que cette juridiction pourrait sanctionner les déviants (Art. L 145-1 du code SS) et même prononcer le remboursement du trop perçu au malade (Art. L 145-2). On entend des responsables de caisses primaires prétendre qu’il ne doit pas y avoir de problème car, disent-ils, il n’y a quasiment aucune réclamation des assurés et, qu’après tout, les dépassements n’ont pas d’incidence sur les dépenses de l’assurance maladie. En ce qui concerne les malades, l’analyse du rapport entre le patient et le praticien et l’objet du « colloque singulier » (la santé) qu’ils entretiennent entraîne pour le premier une subordination difficile à surmonter. Quant à l’attitude des responsables administratifs qui osent de tels raisonnements, on peut parler de cynisme ou d’aveuglement.

Mais que penser de l’inertie des représentants des assurés sociaux siégeant au sein des Conseils des caisses, qui, même privés d’une grande part de leurs pouvoirs par la réforme « Douste-Blazy » conservent celui d’interpeller, voire, de dénoncer les carences des services administratifs ? (On a noté qu’ils sont présents dans la commission paritaire qui examine les abus en matière de fixation des honoraires – Encore faut-il leur soumettre des infractions).

UN LAXISME QUI ENTRAÎNE UNE GRAVE RÉGRESSION DU DROIT A LA SANTÉ

Si l’on ajoute à ce triste constat, la méconnaissance des citoyens sur les éléments qui pourraient éclairer les pratiques financières des médecins (l’invraisemblable complexité de la nomenclature des actes professionnels que le Conseil de l’Ordre avait qualifié de « labyrinthe »), la mauvaise volonté des praticiens à respecter leurs obligations en ce qui concerne l’affichage de leurs honoraires et une faible contribution de la Sécurité Sociale, même quelque peu améliorée ces dernières années, pour l’information de ses assurés, on disposera de quelques solides éléments pour comprendre ce qui génère l’inflation des honoraires médicaux.

Tout cela concourt à dégrader progressivement les intentions du législateur en 1945 d’instaurer une protection sociale solidaire égalisant relativement les chances des citoyens devant ce qui leur est le plus cher : La Santé.

Les dernières atteintes à ce principe sont récentes avec la mise en oeuvre d’une nouvelle extension de la liberté tarifaire (le secteur optionnel) dont nous avons décrit la perversité. La volonté gouvernementale est limpide : transférer les dépenses de santé de la solidarité collective vers la prévoyance individuelle privée.

En aucun cas, notre analyse n’est destinée à faire la promotion d’un système de rémunération des soins (à l’acte) tel qu’il existe. Au contraire, nous pensons qu’il faudrait rompre avec cette escalade à la quantité d’actes et à leurs prix. Les rémunérations forfaitaires sur des critères de clientèle par exemple avantageraient à la fois malades et médecins et élimineraient les sanctions indispensables pour moraliser le système actuel.

En attendant une réforme aussi fondamentale que nécessaire à laquelle s’oppose farouchement bon nombre d’acteurs, les syndicats de médecins en premier lieu, comment expliquer, comment justifier, que le quasi service public qu’est l’assurance maladie n’applique pas la loi et ne joue pas son rôle de protection des malades… !?

Raymond Mari

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